Tesis de Nerea Ibarra Azpeitia

ÁREA DE NUTRICIÓN
TÍTULO DEL PROYECTO FINAL
Propuesta de guía alimentaria para mejorar la salud ósea en jóvenes con
Osteogénesis Imperfecta que tienen osteoporosis.
Tesis para optar al grado de:
Master internacional en Nutrición y Dietética
Presentado por:
Nerea Ibarra Azpeitia
ESSNMND1816233
Director:
Dra. Rosa E. Yáñez
Eibar, España
30 de mayo de 2017

Buruak, bihotzak eta gorputzak, hiruek eragiten dute gure erabaki eta bizitzan.
OI-ri esker ikasi dut gorputzak baduela gure izatean zer esan haundi bat;
erakutsi dit erronkak gainditzeko daudela, eta nik aukera aprobetxatu dut
nire eskuartze aktiboarekin naizenaren jabe egiteko.
A todos los que conviven felizmente con la OI.

AGRADECIMIENTOS
En este trabajo fin de master directa e indirectamente participaron distintas personas opinando,
corrigiendo, dando ánimo y acompañando en momentos de crisis y momentos de felicidad. En
primer lugar, a mi directora de tesis, Dra. Rosa Yánez García, mi más sincero agradecimiento
por haberme ayudado y orientado con paciencia durante todo este proceso desde que surgió la
idea inicial hasta que obtuve las conclusiones.
Por otro lado, a mi hermana Eneritz Ibarra por haberme apoyado desde el principio cuando
todavía tan solo tenía una pequeña idea sobre lo que quería trabajar, aportando ideas durante
todo este periodo y sobre todo por la gran ilustración que es la base de esta propuesta
alimentaria. Sin ella, no podría haber enfocado tan bien este trabajo.
Un especial agradecimiento a Julen Ibañez, por toda su paciencia y ánimo, por acompañarme
en los momentos de crisis, por solucionarme todos los impedimentos que el ordenador me
ponía para seguir adelante, y por aportarme toda su experiencia en el mundo de la
investigación científica. Él me facilitó el acceso a la amplia bibliografía que hizo posible este
trabajo. En especial, los grandes momentos y viajes compartidos en este tiempo me dieron la
fuerza para seguir con este trabajo hasta el final.
Agradecer también a la Asociación de Huesos de Cristal de España, AHUCE, en especial a
Miguel, el fisioterapeuta, por motivarme y animarme a seguir con este trabajo hasta el final.
Deseo que con las conclusiones de este trabajo juntos podamos facilitar a los afectados con
Osteogénesis Imperfecta información nutricional clara y sencilla que puedan integrar fácilmente
en su vida diaria.
No puedo olvidar en mis agradecimientos a mis amigos de Aachen por apoyarme cuando
estaba desesperada, beber cervezas cuando necesitaba desconectar, y por ser mis profesores
de inglés, gracias a ellos he logrado este nivel de inglés que tan necesario ha sido para este
trabajo. Y a mis amigas de Eibar, que a pesar de la distancia estuvieron junto a mí.
Todo esto no hubiera sido posible sin el amparo incondicional y el cariño de mis padres y mi tío
Txumari, a pesar de la distancia siempre estuvieron a mi lado, me abrazaron y me apoyaron
dando sentido a este trabajo y a mi vida.
Todos fuisteis necesarios para terminar con éxito este trabajo. Eskerrik asko danoi!!

COMPROMISO DE AUTOR
Yo, NEREA IBARRA AZPEITIA con célula de identidad 72582966A y alumno
del programa académico MÁSTER INTERNACIONAL EN NUTRICIÓN Y
DIETÉTICA, declaro que:
El contenido del presente documento es un reflejo de mi trabajo personal
y manifiesto que, ante cualquier notificación de plagio, copia o falta a la
fuente original, soy responsable directo legal, económico y administrativo
sin afectar al Director del trabajo, a la Universidad y a cuantas instituciones
hayan colaborado en dicho trabajo, asumiendo las consecuencias
derivadas de tales prácticas.
Firma:

Eibar, 30 de mayo de 2017
Att: Dirección Académica
Por este medio autorizo la publicación electrónica de la versión aprobada
de mi Proyecto Final bajo el título PROPUESTA DE GUÍA ALIMENTARIA
PARA MEJORAR LA SALUD ÓSEA EN JÓVENES CON OSTEOGÉNESIS
IMPERFECTA QUE TIENEN OSTEOPOROSIS en el campus virtual y en
otros espacios de divulgación electrónica de esta Institución.
Informo los datos para la descripción del trabajo:
Título
Propuesta de guía alimentaria para mejorar la salud ósea en
jóvenes con Osteogénesis Imperfecta que tienen
osteoporosis.
Autor Ibarra Azpeitia, Nerea
Resumen
La Osteogénesis Imperfecta es un raro desorden genético
heterogéneo que provoca fragilidad ósea y baja densidad
ósea. La evidencia es muy limitada respecto a la importancia
y función que cumplen diferentes minerales, vitaminas,
estados nutricionales y ciertos alimentos en la salud ósea.
Tras una búsqueda bibliográfica, se propone una guía
alimentaria para promocionar el estado óptimo de los huesos.
Programa Master internacional en Nutrición y Dietética
Palabras
clave
Osteogénesis Imperfecta; Osteoporosis; Jóvenes; Nutrición
Contacto ibarra.azpeitia@gmail.com
Atentamente,
Firma:

ÍNDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN...............................................................................................11
MARCO TEÓRICO
CAPÍTULO 1: OI Y OSTEOPOROSIS EN ADULTOS JÓVENES
1.1 Osteogénesis Imperfecta......................................................................15
1.2 Osteoporosis..........................................................................................22
CAPÍTULO 2: NUTRIENTES Y DENSIDAD ÓSEA
2.1. El Calcio y vitamina D y la DMO
2.1.1 Calcio.............................................................................................27
2.1.2 Vitamina D.....................................................................................30
2.1.3 Calcio y vitamina D combinados................................................33
2.2. Otros micronutrientes
2.2.1 Minerales.......................................................................................35
2.2.2 Vitaminas......................................................................................54
2.2.3 Otros nutrientes...........................................................................63
2.3 Los macronutrientes.............................................................................66
2.4. Determinados alimentos y la integridad ósea...................................69
2.5 Patrones dietéticos y la salud ósea.....................................................77
CAPÍTULO 3: ESTADO NUTRICIONAL Y SALUD ÓSEA...............................79
CAPÍTULO 4: MATERIAL Y METODOS..........................................................81
CAPÍTULO 5: RESULTADOS..........................................................................82
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN.............................................................................103
CONCLUSIONES…………………………………………………………………..107
RECOMENDACIONES…………………………………………………………….108
GLOSARIO………………………………………………………………………….109
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………….111

ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 5.1. Recomendaciones de la dieta semanal...........................................97

ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1.1. Clasificación Forlino modificada.......................................................17
Tabla 1.2. Factores de riesgo de osteoporosis..................................................24
Tabla 1.3. Criterios de diagnóstico de osteoporosis..........................................25
Tabla 1.4. El uso de t-score y z-score................................................................25
Tabla 2.1. Ingesta diaria recomendada de calcio modificada............................30
Tabla 2.2. Recomendaciones sobre la cantidad de vitamina D en OI...............33
Tabla 2.3. Nutrientes comunes para la salud ósea............................................35

RESUMEN
La Osteogénesis Imperfecta conocida como la enfermedad de los huesos de
cristal es un raro desorden genético heterogéneo del tejido conectivo que afecta
a la producción del colágeno, generalmente del tipo 1, lo que provoca fragilidad
y baja densidad ósea. El tratamiento de la baja densidad ósea en la actualidad
se centra en la administración de bifosfonatos en los casos de mayor riesgo de
fracturas, que suele acompañarse de suplementos de calcio y vitamina D. Sin
embargo, no se valora la ingesta y los niveles séricos de determinadas vitaminas
y minerales como el Mg, B, Si, y Zn, que pueden estar alterados y pueden cumplir
un papel importante en la promoción de la salud ósea, al igual que determinados
alimentos como frutas, verduras, lácteos y cereales integrales. Además, cumplir
con la ingesta recomendada de otras vitaminas y minerales, como el Cu, K, Fe,
vitamina K, vitamina C y vitamina B, parece también importante para proteger la
calidad ósea. Por el contrario, la cafeína, el tabaco, el alcohol, los alimentos
precocinados, los dulces y las bebidas carbonatadas perjudican la integridad
ósea al igual que lo hacen los trastornos alimentarios como la anorexia, la bulimia
y la obesidad. En este trabajo se plantea una propuesta de guía alimentaria para
mejorar la densidad ósea en jóvenes con Osteogénesis Imperfecta que padecen
osteoporosis. Para ello se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre la OI y
osteoporosis en la población adulta joven y se ha comparado con las guías
alimentarias existentes. En conclusión, es imprescindible que se cumpla con las
recomendaciones diarias de calcio, vitamina D, magnesio, silicio y boro, entre
otros, para ello es necesario seguir una dieta basada en frutas y verduras, al
mismo tiempo que se evita el alcohol, tabaco, bebidas carbonatadas, cafeína y
los trastornos alimenticios. En general, es esencial seguir investigando sobre el
impacto de la alimentación en OI es necesaria.
Palabras clave
Osteogénesis Imperfecta; Osteoporosis; Jóvenes; Nutrición

ABSTRACT
The Osteogenesis Imperfecta (OI), also known as crystal bone disease, is a rare
genetic disorder of the connective tissue that affects the production of collagen,
usually type 1, causing brittleness and low bone density. The treatment of the low
bone density is mainly focused on the administration of bisphosphonates in cases
of increased risk of fractures, which is usually combined with calcium and D
vitamin supplements. However, doctors usually don´t take into account the intake
and serum levels of certain vitamins and minerals such as Mg, B, Si and Zn.
Those oligoelements may be altered and may play an important role in the
promotion of bone health, as well as certain types of food, such as fruits,
vegetables, dairy and whole grains. In addition, meeting the recommended intake
of other vitamins and minerals, such as Cu, K, Fe, K vitamin, C vitamin and B
vitamin, also seems important for protecting the bone quality. In contrast,
caffeine, tobacco, alcohol, sweets, pre-cooked food and carbonated beverages
are detrimental to the bone integrity, just as eating disorders such as obesity,
anorexia and bulimia, are. In this study I have developed a proposal of dietary
guideline in order to improve the bone density in young people with OI who suffer
osteoporosis. A literature searching on OI and osteoporosis in young adults has
been performed in the main databases and it has been compared to existing
dietary guidelines. In conclusion, it is essential to fulfill the daily recommendations
of calcium, vitamin D, magnesium, silicon and boron among others. To this end,
it is vital to follow a diet based on fruits and vegetables, while avoiding alcohol,
tobacco, carbonated beverages, caffeine and eating disorders. In general, more
research about the impact of food on OI is needed.
Keywords
Osteogenesis Imperfecta; Osteoporosis; Youth; Nutrition

INTRODUCCIÓN
 El problema de investigación
La Osteogénesis Imperfecta (OI) conocida como la enfermedad de los huesos
de cristal es un raro desorden genético heterogéneo del tejido conectivo que
afecta a la producción del colágeno, generalmente del tipo 1, lo que provoca
fragilidad, y baja densidad ósea (1,2,3,4). El síntoma más conocido y común son
las fracturas óseas por leve traumatismo o, en ocasiones, sin causa aparente (5).
Aunque se desconoce el número exacto de personas afectadas por OI en
España, calculando una prevalencia de 1 cada 15 000 nacidos la asociación
Ahuce estima que en 2012 podía haber entre 3 000 y 4 600 afectados (6). Es un
trastorno que afecta por igual a hombres y mujeres y aparece en todas las razas
y grupos étnicos. Los pacientes con OI se clasifican de acuerdo a sus
características. El Tipo I, la forma menos severa, se asocia con estatura normal
o un poco disminuida, algunas fracturas óseas y escoliosis moderada. El tipo III,
el más severo, está asociado con una gran incidencia de fracturas y anomalías
óseas, estatura baja severa y escoliosis(7).
Las principales características extraesqueléticas de la OI incluyen esclera azul,
dentinogénesis imperfecta (DGI), estatura baja, pérdida auditiva, hiperlaxitud
articular, deformidad espinal y ósea, dolor óseo e hipercalciuria (1,2,5). Dentro de
las características esqueléticas, muchos individuos con OI presentan
osteoporosis (2), en la mayoría de los casos de OI se detecta una baja densidad
mineral ósea (DMO) desde la niñez o juventud, lo que impide alcanzar un
adecuado pico de masa ósea alrededor de los 30 años (8,9). Se sabe que cuanto
menor es el pico de masa ósea alcanzado a los 30 años, mayor es el riesgo de
osteoporosis (10). Glorieaux (2008) (3) afirma que “la naturaleza hereditaria de este
desorden lo distingue de la osteoporosis idiopática juvenil, sin embargo, la
osteoporosis es también una consecuencia de la OI. Los pacientes con OI no
tienen perturbaciones en la homeostasis mineral y en el metabolismo de la
vitamina D a consecuencia de la enfermedad”. El último informe de NIH de 2016
(8) afirma que la mayoría de los pacientes con OI tienen osteoporosis.
En la actualidad no existe cura para este trastorno por lo que el tratamiento se
centra en evitar y controlar los síntomas, maximizar la movilidad independiente,

desarrollar una masa ósea óptima y fuerza muscular; no alteran el curso de las
mutaciones de colágeno (5,11). El manejo clínico de la OI es multidisciplinar, y
comprende desde la rehabilitación física, y los procedimientos quirúrgicos, al
manejo de la audición, anomalías dentales y pulmonares, así como
medicamentos tales como los bifosfonatos (BPs) (11). Los efectos de los BPs en
el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica han sido ampliamente
estudiados, sin embargo, es más reducida la bibliografía existente sobre sus
efectos en la población joven (2). Sí existen estudios sobre su seguridad a corto
plazo (12), sin embargo no existen estudios específicos sobre sus efectos a largo
plazo (3) y la duración e intensidad del tratamiento con bifosfonatos concierna
cierta expectación. La población adulta joven de 20-45 años alcanza el pico
máximo de masa ósea, y además en el caso de las mujeres, están en edad fértil
y deben prepararse para la menopausia. Por lo tanto, en esta edad se debe
prestar especial atención a la salud ósea, en especial en pacientes con OI que
ya tienen una baja densidad ósea.
En la prevención y tratamiento de la osteoporosis aparte del tratamiento
farmacológico, está aceptado por la comunidad médica la importancia de un
adecuado aporte de calcio (Ca) y vitamina D y el ejercicio físico (13). Además, el
tratamiento con BPs es imprescindible complementarlo con suplementos de
vitamina D y Ca (14). Sin embargo, en la práctica clínica los médicos no toman en
cuenta otras posibles deficiencias que los pacientes pueden tener y que pueden
afectar al metabolismo óseo. Al igual que no se analizan los hábitos alimenticios
de los pacientes. En la comunidad científica por el contrario, no solo se habla de
la vitamina D y el calcio, sino que señalan el posible efecto beneficioso de la
vitamina K (15), la relación de la osteoporosis con los niveles séricos de cadmio
(Cd) y hierro (Fe) (16), la necesidad de un buen aporte proteico y los efectos
negativos de la delgadez extrema, el tabaco o el alcohol en la osteoporosis (17).
En el equipo multidisciplinar que atiende la OI no existe la figura del nutricionista,
quien debería ser el responsable de diseñar una dieta terapéutica, asegurar un
óptimo estado nutricional y el cumplimiento de la dieta en los pacientes con OI
que además tienen osteoporosis. Así mismo, no existe una guía alimentaria
completa, consensuada y basada en la evidencia científica donde los

profesionales puedan basar sus recomendaciones médicas o donde los propios
pacientes puedan consultar sus necesidades dietéticas especiales.
En este trabajo de fin de máster se pretende realizar una propuesta de guía
alimentaria que sirva para la elaboración de una futura guía que demuestre cómo
una adecuada alimentación que garantiza el aporte necesario de determinados
macro y micronutrientes, al mismo tiempo que se evitan ciertos alimentos, puede
ayudar a mejorar la densidad ósea de los adultos jóvenes con OI.
¿Sería una guía alimentaria, que tenga en cuenta los macro y micronutrientes,
el efecto nocivo de ciertos alimentos y los efectos del estado nutricional, capaz
de mejorar la densidad ósea de los adultos jóvenes con OI?
 Motivación
En el caso de los trastornos crónicos, como la OI, es imprescindible que el
paciente sea consciente y partícipe del transcurso de la enfermedad, tanto en el
tratamiento como en la prevención de las complicaciones que puedan darse. La
nutrición es una herramienta útil que está en manos del paciente, para ello debe
disponer de información clara y precisa, además de tener acceso a personal
cualificado que lo oriente y supervise.
Además de crónica, es una enfermedad rara (2), por lo que su conocimiento entre
los médicos y personal sanitario es escaso al igual que las investigaciones si se
comparan con afecciones comunes. Por tanto, en la realidad sanitaria actual los
pacientes reciben el tratamiento farmacológico necesario, pero no cuentan con
personal y/o documentación especializada en la osteoporosis por OI. Se cree
que recopilar la bibliografía existente es muy importante para desarrollar una
propuesta de guía alimentaria que ayudará a dar un enfoque científico a la
nutrición a la vez que justifique su gran importancia.

 Justificación
Este trabajo aportará las herramientas nutricionales generales que deben seguir
en sus hábitos alimenticios los adultos jóvenes con OI que tienen osteoporosis.
Al igual que ayudará a los profesionales médicos a orientar sus
recomendaciones médicas más allá de tratamiento farmacológico con
bifosfonatos y suplementos de calcio y vitamina D (en invierno). Será el camino
para reivindicar el papel del nutricionista en el equipo multidisciplinar que atiende
la OI; y planteará la necesidad de nuevas investigaciones que demuestren como
una adecuada terapia nutricional puede mejorar la densidad ósea y así disminuir
la dosis farmacológica, y abrirá el camino para desarrollar una guía alimentaria
basada en la evidencia para esta población.
 Objetivos
El objetivo general del presente trabajo es desarrollar una propuesta de guía
alimentaria para mejorar la densidad ósea en jóvenes con Osteogénesis
Imperfecta que padecen osteoporosis.
Estos son los objetivos específicos:
- Describir la OI, la osteoporosis y las necesidades nutricionales de
adultos jóvenes que lo padecen.
- Revisar y organizar información actualizada sobre la efectividad de los
suplementos de calcio y vitamina D que se recetan en la actualidad a
adultos jóvenes con OI y osteoporosis.
- Revisar información y describir el efecto de diferentes macro y
micronutrientes en la calcificación ósea; y el efecto de determinados
alimentos en la descalcificación ósea.
- Comprender el efecto que diferentes estados nutricionales pueden tener
sobre la densidad ósea.
- Desarrollar una propuesta de guía alimentaria específica para esta
población.

MARCO TEÓRICO
CAPÍTULO 1: OI Y OSTEOPOROSIS EN
ADULTOS JÓVENES
1.1. Osteogénesis Imperfecta
Definición y Epidemiología
También conocida como la enfermedad de los huesos de cristal, la OI es un
desorden genético heterogéneo del tejido conectivo, con carácter hereditario (4).
La mayoría de los afectados por OI tienen una mutación en uno de los dos genes
que codifican las cadenas α del colágeno tipo 1, lo que provoca fragilidad y baja
densidad ósea, con un variable espectro en cuanto a la gravedad clínica, desde
la osteoporosis en adultos hasta casos mortales en niños (2,3,18). El síntoma más
conocido son las fracturas óseas por leve traumatismo o sin causa aparente.
Además de escoliosis y deformidad esquelética, el trastorno OI puede estar
asociado a una serie de manifestaciones extraesqueléticas, que incluyen esclera
grisácea, DGI, deficiencia auditiva, hipercalciuria, presencia de huesos
wormianos en las radiografías craneales o invaginación basilar (1,2,5,18).
La OI, por su baja incidencia, de 1/15 000 a 1/ 20 000 recién nacidos, pertenece
al grupo de enfermedades raras y afecta por igual a ambos sexos, razas y grupos
étnicos. El número de afectados en España es desconocido, en una publicación
del 2012, Ahuce estima que puede haber entre 3 000 y 4 000 afectados (6).
Fisiopatología
El OI afecta a la producción de colágeno, generalmente al del tipo 1 y provoca
anomalías en la estructura o cantidad de colágeno, así como modificaciones
postranscripcionales bien del plegamiento, del transporte intracelular o de su
incorporación en la matriz ósea. La mayoría de los tipos OI (del tipo I al IV) se
atribuyen a una producción de colágeno insuficiente, a una defectuosa
sustitución de aminoácidos dentro de las moléculas de colágeno o a ambas. Las
formas recesivas menos comunes han sido asociadas con anomalías en otras
proteínas que interactúan con el colágeno tipo 1 (2).

El colágeno tipo 1 es un componente estructural de la matriz extracelular del
tejido conectivo, que proporciona flexibilidad y resistencia a la tracción en los
tejidos (2). Esta proteína, la más abundante en hueso y piel, es sintetizada en el
retículo endoplasmático en forma de molécula precursora tras el ensamblaje de
dos cadenas peptídicas de pro-colágeno α (codificada por COL1A1) y otra de
pro-colágeno α (codificada por COL1A2), en una triple hélice. Para que las tres
cadenas entrelacen correctamente, deben tener un residuo de glicina cada 3
residuos helicoidales. Una vez formada la triple hélice, las moléculas de pro-
colágeno 1 se exportan al espacio extracelular y se transforman en moléculas de
colágeno 1 aptas para su ensamblaje en fibrillas y fibras.
La mayoría de los casos de OI (90%) se originan por mutaciones heterocigotas
bien autosómico dominantes (AD) o bien de novo, en uno de los dos genes que
codifican las cadenas pépticas de pro-colágeno 1 (COL1A1 y COL1A2). Las
anomalías genéticas más frecuentes en estos casos son mutaciones puntuales
que afectan al residuo de glicina produciendo alteraciones en la estructura o en
la cantidad de colágeno tipo 1. Los restantes casos de OI (10%), los autosómico
recesivos (AR), se caracterizan por una elevada heterogeneidad genética (3,11,18).
Clasificación y características clínicas
Recientemente, se ha propuesto una clasificación (Tabla 1.1) que atribuye los
originales 4 tipos de Sillence (1979) a mutaciones en COL1A1 y COL1A2. De
esta forma, la OI tipo I es un grupo homogéneo clínica y bioquímicamente, así
como la única forma de OI dominante en la cual no hay colágeno anormal. Esta
clasificación hace referencia de forma general al defecto genético y a la
severidad del fenotipo, permitiendo generar grupos homogéneos para
aproximaciones terapéuticas e investigaciones básicas del mecanismo de la
enfermedad. En el 2012 se ha descubierto que mutaciones del gen IFITM5 (se
ha incluido en la Tabla 1.1) son las responsables de la OI tipo V (11). Sin embargo,
esta clasificación ha dejado de ser práctica y actualmente se prefiere clasificar a
los pacientes en función del grado de afectación clínica de la OI (leve, moderada,
severa, letal) y añadir el defecto genético que presenta.

OI type Inheritance Gene Severity and unique clinical features Biochemical abnormalities
OI types w here classification is clinically usefulfor diagnosis and patient counseling
I AD COL1A1
Mild. Normal or short stature, little or no
deformities
50% reduction in type I collagen
synthesis
II AD
COL1A1
COL1A2
Lethal. Minimal calvarialineralization,
beaded ribs, long bone deformities
Structuralalterations of type I
collagen chains leading to collagen
overmodification
AR (rare)
AR genes
below
III AD
COL1A1
COL1A2
Severe. Progressively deforming bones
AR (rare)
AR genes
below
IV AD
COL1A1,
COL1A2
Moderate severity w ith short stature
V AD IFITM5
Variable severity. Calcification of
interosseous membrane of the forearm,
hyperplastic callus formation
Dysregulated mineralization
VI AR SERPINF1
Moderate to severe. Accumulation of
unmineralized osteoid, biopsy shows fish-
scale pattern of the lamellae
Defects in signaling molecules
regulating bone homeostasis
OI types w here classification is primarily usefulfor molecular distinction
VII AR CRTAP Severe to lethal, rhizomelia
Collagen prolyl-3-hydroxylation
complex defects
VIII AR P3H1
Severe to lethal, rhizomelia, coxa vara,
popcorn metaphyses
IX AR PPIB
Severe. Short bow ed femurs with anterior
bow ing of the tibiae
X AR SERPINH1 Severe
Collagen chaperone defects with
abnormal collagen cross-linkingXI AR FKBP10
Moderate to severe. Joint contractures,
biopsy show sdistorted lamellar structure
and a fish scale-like pattern
XII AR SP7 Moderate everity Defect in osteoblast differentiation
XIII AR BMP1 Severe
Collagen C-propeptide cleavage
defect
XIV AR TMEM38B Moderate to severe Calcium channeldefect
XV
AR
WNT1
Moderate to severe. Also have brain
malformations.
Defects in signaling molecules
regulating bone homeostasis(AD causing
osteoporosis)
XVI AR CREB3L1
Severe. Perinatal fractures, multiple
fractured tubular bones with an accordion-
like broadened appearance
Defects in ER-stress transducer
regulating type I procollagen
expression
Un-
classified
AR PLOD2 Moderate to severe. Joint contractures
Defects in collagen post-translational
modification and cross-linking
Un-
classified
X-linked PLS3
Osteoporosis w ith fractures, clinical
overlap w ith OI
Unknow n mechanism
Un-
classified
AR SPARC Moderate to severe. Early-onset scoliosis Unknow n mechanism
Abbreviations: AD, autosomal dominant; AR, autosomal recessive
Tabla 1.1. Clasificación tipos de OI y características principales.
Fuente: Marom et al., 2016 (4).
La característica clínica más relevante de la OI es la fragilidad ósea, su
severidad aumenta en el orden Tipo I < Tipos IV, V, VI, VII < Tipo III < Tipo II.
Entre los tipos de OI más habituales encontramos el tipo I que es el más común
y el más leve. El tipo II es letal en el periodo neonatal. La forma no letal más
grave es el tipo III que se caracteriza por deformidad esquelética progresiva y
severa, las fracturas son comunes en útero, crecimiento y edad adulta. Debido a
las deformidades tienen una estatura muy baja y suelen necesitar silla de ruedas.
Finalmente, el tipo IV clínicamente es el grupo más diverso, con afectación de
moderada a grave (1,3,4,11,18,19).

Aproximadamente el 80% de los sujetos con tipo II o III tienen dentinogénesis
imperfecta, que provoca la decoloración de los dientes y formación anormal de
las piezas dentarias tales como coronas bulbosas y raíces cortas (1). Alrededor
del 50% de los sujetos con OI tienen la esclera azul o grisácea y/o pérdida
auditiva. Respecto al sistema cardiovascular, los individuos con OI tienen mayor
riesgo de sufrir anomalías cardíacas como desorden de la válvula mitral o aórtica,
o dilatación de la raíz aórtica (1). La hipercalciuria se presenta aproximadamente
en un tercio de los casos, es directamente proporcional a la gravedad de la OI y
está asociada con mayor riesgo de cálculos renales. La progresión de la
escoliosis y las fracturas vertebrales y de esternón pueden desarrollar una
enfermedad pulmonar restrictiva que predispone a neumonías que pueden ser
potencialmente mortales (1). Las secuelas neurológicas son también comunes,
los niños con OI pueden tener macrocefalia, hidrocefalia o invaginación basilar
secundaria (1,2).
La incidencia de las fracturas en OI es alta durante la pubertad, tras ella
desciende y vuelve a aumentar tras la menopausia en mujeres, y entre los 60-80
años en los hombres (1,20). En general estas fracturas son cerradas ya que en su
mayoría son ocasionadas por traumas de baja energía y las deformidades se
producen por secuelas de las fracturas (19). La baja masa ósea en OI puede
deberse al pequeño tamaño óseo, a la disminución de la DMO volumétrica o a
ambos (2). Tal y como afirman numerosos estudios los pacientes con OI tanto
niños como adultos tienen una baja DMO (1,2,8,9), la mayoría con valores
osteoporóticos. Sin embargo, esta afirmación tiene varias limitaciones. Por un
lado, las medidas tomadas mediante densitometría radiológica dual (DXA) en
casos severos de OI son difíciles de interpretar debido a las deformidades
esqueléticas que tienen estos sujetos. Por otro lado, algunos pacientes con OI
de tipo más leve pueden tener DMO normal u osteopenia (9,19). En un estudio, de
los 90 sujetos con OI tipo I y IV analizados mediante DXA, solo el 10% tenían
osteoporosis (20). Por el contrario, en otro estudio todos los individuos con OI tipo
IV y III tienen valores osteoporóticos (21). Recientemente, mediante biopsias
óseas se ha detectado que la mineralización de la matriz ósea es anormalmente
alta en la OI, lo que provoca una mayor rigidez de la matriz ósea, y explicaría el
hueso frágil observado en OI. Puede que al valorar la DMO por DXA a menudo

no se logre identificar a los pacientes con formas leves de OI como pacientes
con osteoporosis, porque el volumen disminuido está compensado con una
mayor densidad de la matriz ósea. Por último, hay que considerar como
limitación que muchos de los sujetos que participan en dichos estudios tomaron
tratamiento con BPs, lo que aumenta la DMO (9). A todo esto hay que sumarle
que tener OI no previene a los pacientes de la pérdida ósea asociada a la edad
(22). Desde una perspectiva estructural, la masa ósea reducida puede conducir a
un aumento de las tensiones dentro del hueso como resultado de un área más
pequeño de tejido óseo presente para soportar cargas fisiológicas. Por esta
razón, la baja masa ósea es probablemente un contribuyente considerable de la
fragilidad ósea en OI (2).
Diagnóstico
El diagnóstico de la OI está basado principalmente en los signos y síntomas
anteriormente mencionados. Tradicionalmente se enfatizaba en la presencia o
no de esclera azul y DGI. Esta práctica todavía es válida, pero se deben
reconocer algunas limitaciones. La esclera azulada también se puede encontrar
en lactantes sanos y la DGI en la OI es más frecuente encontrar en los dientes
primarios que en los permanentes. Las evidencias clínicas de pérdida auditiva
son raras en las dos primeras décadas de la vida. El diagnóstico es sencillo en
individuos con antecedentes familiares o con características típicas severas,
pero puede ser difícil en otros muchos sujetos. A falta de criterios mínimos
acordados, el análisis del gen colágeno tipo 1 puede proporcionar información
útil, sin embargo, un resultado negativo no descarta la OI (3,18).
Para el diagnóstico de la DMO hay que tener en cuenta que algunas medidas
DXA pueden resultar engañosas debido a las deformidades esqueléticas o por
la estatura del paciente. Las personas que más se pueden beneficiar de estas
pruebas son las de OI tipo I. En la DXA tanto el T-score como el Z-score, son
unidades de desviación estándar (DE); el Z-score describe el número de DE por
el que se difiere la DMO del individuo respecto al valor medio esperado para su
edad y sexo. Por otro lado, el T-score describe el número de DE por los que se
difiere la DMO del individuo respecto al valor medio esperado en individuos
jóvenes y sanos del mismo sexo y raza (31). Con el “T-Score”, los que tienen una

patología o son de menor tamaño, pero con una edad determinada están en
desventaja, como ocurre con los pacientes con OI o niños, por lo que se usa el
“Z-Score” (19).
Tratamiento
El tratamiento está dirigido a la prevención y control de síntomas, maximizar la
movilidad independiente y el desarrollo óptimo de la masa ósea y fuerza
muscular (4,23). Se requiere de un equipo interdisciplinar constituido por médicos
ortopedistas, endocrinos, pediatras, terapeutas ocupacionales, etc. Es
importante también la inclusión de las familias y cuidadores (19). La terapia física
es importante para recuperar la movilidad, evitar la atrofia muscular,
debilitamiento e inmovilización que pueden provocar pérdida de masa ósea y un
aumento de la osteoporosis (19,24). La cirugía ortopédica corrige la deformidad
ósea y evita fracturas recurrentes y futuras deformidades, posibilitando en
ocasiones la deambulación (1,11).
Con el fin de fortalecer los huesos, los BPs se han convertido en un tratamiento
común para personas con formas moderadas y graves de la enfermedad con
múltiples fracturas (1,18). Los BPs son unos potentes agentes antiresortivos, que
se adhieren a la superficie mineral e inhiben la resorción ósea osteoclástica. Con
este tratamiento se han observado efectos positivos en la histología del hueso,
incluyendo un aumento del número de trabéculas, engrosamiento cortical y
aumento del Z-Score vertebral en la DXA, mejorando la fuerza mecánica (11).
También se ha visto una mejora del dolor crónico y disminución del riesgo de
fracturas (1). Estos beneficios son más notorios en casos moderados y severos
(4); asimismo, los resultados con niños son más satisfactorios que en
adolescentes y adultos; de hecho, los efectos de los BPs en los adultos están
menos demostrados (1,25,26). Varios estudios en adultos con tratamiento
intravenoso de BPs, han notificado un aumento de la DMO en la columna
vertebral y cadera, además de una menor incidencia de fracturas (3,18). En un
estudio, en los adultos con tipo I no encontraron mejoras, sin embargo, en el tipo
III y IV se detectó menor riesgo de fracturas tras el tratamiento (26). Faltan datos
controlados que garanticen la recomendación de seguir con el tratamiento en
ausencia de una significativa disminución de fracturas; tampoco hay datos para

rebatir la preocupación del posible efecto adverso del tratamiento de larga
duración sobre el hueso (22).
Debido al largo periodo que los BPs permanecen incorporados al hueso, a largo
plazo su uso se ha asociado con osteonecrosis de mandíbula (34), fracturas
atípicas de fémur, disminución de la mineralización ósea, retraso en la formación
del callo óseo en las osteotomías, y efectos aún desconocidos sobre la
deposición ósea (27). Aunque todavía no se han referido casos en sujetos con OI
(1,25). Como precaución se recomienda no prolongar el tratamiento con BPs más
de 10 años (33) y es crucial determinar la menor dosis acumulada efectiva para
mejorar la geometría vertebral (11). En casos de mujeres premenopáusicas, se
debe considerar el riesgo del tratamiento, en un futuro embarazo y lactancia
materna (3). Por una posible transferencia placentaria, su consumo sin métodos
anticonceptivos no está recomendado (34) y se aconseja su uso solo en casos
excepcionales (33). La decisión de iniciar el tratamiento con bisfosfonatos debe
ser altamente individualizado y basase en la gravedad clínica de cada individuo
(1).
Además de los BPs, hay otros fármacos capaces de inhibir la actividad
osteoclástica: los Inhibidores del RANKL y otros futuros fármacos Inhibidores de
Catk. Los inhibidores del RANKL, Denosumab Prolia, impiden la activación de
su receptor RANK lo que inhibe la formación, función y supervivencia del
osteoclasto, lo que lleva a una disminución de la resorción ósea en el hueso
cortical y trabecular (1). Los inhibidores de Catk, inhiben la enzima catepsina K,
que tiene una función esencial en el remodelado óseo (11). Por otro lado, se
encuentran los fármacos que favorecen la formación ósea, como la hormona de
crecimiento y la hormona paratiroidea (PTH), pero su efecto es todavía incierto
(1). Por último, entre los futuros tratamientos encontramos la terapia génica;
trasplante de células mesénquimas; el trasplante de médula, en fase
experimental; y la inhibición de la expresión del gen mutado (4,11).

1.2. Osteoporosis
Definición y Epidemiología
La osteoporosis es en la actualidad la enfermedad metabólica ósea más común.
Se define como un trastorno esquelético sistémico caracterizado por masa ósea
baja y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consecuente
incremento de la fragilidad ósea y mayor susceptibilidad a las fracturas (28,29). En
la práctica, la definición más utilizada deriva del resultado de la densitometría
con una puntuación T inferior a -2,5, aunque esta definición se basa
exclusivamente en criterios cuantitativos (30,31). La osteoporosis suele progresar
sin síntomas hasta que ocurre una fractura o colapso vertebral, lo que impide un
diagnóstico temprano y un tratamiento efectivo (28,29). Los huesos osteoporóticos
pueden ser tan frágiles que pueden darse fracturas espontaneas o por un
esfuerzo mínimo (32). Las complicaciones clínicas asociadas con osteoporosis
incluyen incremento de la morbilidad, el riesgo de nuevas fracturas y la
mortalidad (33).
En la actualidad la osteoporosis es la mayor causa de fracturas en mujeres
postmenopáusicas y en el envejecimiento, la prevalencia aumenta con la edad
(28). En España se calcula que 2 millones de mujeres y 800 000 varones
presentan osteoporosis. En varones se estima una prevalencia de 8.1% en
mayores de 50 años y asciende a 11.3% en mayores de 70 años (28). Se dispone
de escasa evidencia sobre la incidencia de la osteoporosis en la población joven.
Se estima que alrededor de un 0.34% de mujeres españolas de entre 20-44 años
tiene osteoporosis. Entre ellas >50% tienen osteoporosis secundaria y el resto
se diagnostican como osteoporosis idiopática (34,35).
Fisiopatología
El hueso se compone principalmente de fibras duras y elásticas de colágeno y
cristales de mineral de fosfato cálcico que endurece y fortalece la estructura (29).
Podemos distinguir dos tipos de tejido, el hueso compacto o cortical (80%), que
proporciona dureza al esqueleto y ejerce la función estructural, y el hueso
trabecular (20%), cuya función es metabólica. El hueso es una estructura

dinámica que está en constante remodelación, destruyéndose (resorción) y
formándose (36). Este fenómeno se conoce como el remodelado óseo y tiene dos
funciones principales: aumentar la resistencia del esqueleto a las fracturas, y
asegurar la disponibilidad de minerales como el calcio, fósforo (P) o magnesio
(Mg), para que puedan ser transportados del hueso al líquido extracelular y
viceversa (29,30). Las principales células en el remodelado óseo son los
osteoclastos y los osteoblastos (29,30). Aproximadamente hasta los 30 años
predomina la formación ósea, donde se alcanza el pico máximo de densidad
ósea, y a partir de aquí la resorción se produce más rápidamente que la
formación, lo que se denomina balance cero (32). En la osteoporosis se produce
una disfunción de las unidades de remodelado óseo que a su vez se debe
fundamentalmente a dos tipos de alteraciones (30): por un lado, el balance
negativo, provoca la disminución de la masa ósea. Dependiendo de la masa ósea
inicial, de la cuantía del balance negativo y de la edad de la persona, dicha
pérdida puede dar lugar a valores de masa ósea osteoporóticos. Y por el otro
lado, el aumento del recambio óseo, es responsable de la mayor masa ósea
perdida. El aumento del número de unidades de remodelación cuando éstas se
encuentran en balance negativo supone un aumento de pérdida de masa ósea.
La menopausia es un ejemplo de aumento de recambio (30).
Clasificación
La osteoporosis se clasifica en primaria y secundaria. La forma primaria a su vez
se divide en idiopática e involutiva; la idiopática ocurre en niños y en el adulto
joven, y la involutiva, por su parte, se diferencia en dos tipos. El tipo I o
postmenopáusica, afecta fundamentalmente a mujeres de entre 51 y 75 años y
se caracteriza por una pérdida rápida de hueso. El tipo II o senil, afecta a
mayores de 75 años y se caracteriza de pérdida de hueso no acelerada. La
osteoporosis secundaria, la más frecuente en mujeres premenopáusicas y
hombres, es la causada por otras enfermedades o medicamentos (24). El exceso
de glucocorticoides exógenos es la causa más frecuente de este tipo de
osteoporosis.

Factores de riesgo
Existen numerosos factores de riesgo clínicos relacionados con la disminución
de la DMO y el riesgo de fractura por fragilidad. Se pueden clasificar según la
gravedad: los factores de riesgo elevado comprenden la fractura previa por
fragilidad, antecedente familiar de fractura de cadera, tener 65 años o más; tener
un índice de masa corporal (IMC) <20 kg/m2, tratamiento con glucocorticoides,
fallo ovárico prematuro sin tratar, caídas en el último año, hiperparatiroidismo,
trastorno de la conducta alimentaria, malnutrición crónica y malabsorción. Por
otro lado, están los factores de riesgo moderado, como el consumir más de 24-
30 g de alcohol/día, ser fumador actual, la diabetes tipo 1, la artritis reumatoide,
el hipertiroidismo, el sexo femenino y la menopausia prematura (33).
Factores de riesgo asociadas a baja DMO Factores de riesgo de caídas
*Aumenta con la edad
*Bajo índice de masa corporal
*Historia de fracturas por fragilidad
*Previas fracturas por fragilidad
*Historia familiar de fracturas por fragilidad
Caídas recientes
*Menopausia prematura
*Hipogonadismo no tratado
Función neuromuscular pobre
*Inmovilización e inactividad prolongada
*Consumo de alcohol
*Fumador actual
*Tratamiento con glucocorticoides (≥5 mg de
preadnisolone durante 3 meses o más)
*Diabetes de tipo I (y otros desordenes endocrinos)
Insuficiencia de vitamina D
*Artritis reumatoide (y otras enfermedades reumáticas)
Tratamiento con inhibidor de aromatasa contra el cáncer
de mama
Quimioterapia contra el cáncer de mama
Desorden tiroideo
Enfermedad obstructiva pulmonar crónica
Anorexia nerviosa (y otros estados hipogonadales)
Depresión
Uso de antidepresivos tricíclicos
Golpes
Enfermedad inflamatoria intestinal (y otros desórdenes
gastrointestinales)
Trasplante de órgano
Desorden hematológico
Riesgos neurológicos y musculoesqueléticos
Edad
Riesgo ambiental
Previas caídas
Deshidratación
Depresión
Baja visión
Sarcopenia
Incontinencia urinaria urgente
Malnutrición
Factores de riesgo neurológicos
*Factores de riesgo clínico de la herramienta de evaluación FRAX.
Tabla 1.2. Factores de riesgo clínico asociados con mayor riesgo de fracturas por fragilidad.
Fuente: Pisani, Renna, Conversano, et al. 2016 (37).

Los factores de riesgo que pueden modificarse son la deficiencia de hormonas
sexuales frecuente en mujeres premenstruales con amenorrea, la dieta, ciertos
estados médicos y medicamentosos, los trastornos alimentarios, la inactividad,
el exceso de alcohol y el tabaco (29).
Diagnóstico
Actualmente, el mejor método de predicción de fracturas es la medición de la
DMO mediante DXA (24,28,29,31,33), lo que representa aproximadamente el 70% de
la resistencia ósea (38). Para valorar la DMO mediante DXA, se realiza la medición
central tomando las mediciones en la columna lumbar y ambos cuellos femorales
(24). En personas mayores, se mide la DXA central con el T-score y se aplican los
criterios que la OMS estableció en 1994 (tabla 1.3) (33).
Valoración Valor de DMO
Normal T-score > -1 DE
Osteopenia T-score entre -1 y -2,5 DE
Osteoporosis T-score < -2,5 DE
Tabla 1.3. Criterios diagnósticos de osteoporosis de la OMS
Fuente: Muñoz-Torres, Varsavsky, Avilés Pérez, 2010 (28).
Para el diagnóstico de la osteoporosis en niños y jóvenes debe utilizarse la
escala Z (tabla 1.4), y combinarlo con los factores de riesgo. Para un adecuado
diagnóstico de la osteoporosis además de la DMO y análisis de sangre y orina,
debe completarse la historia médica, medicamentosa, familiar, menstrual,
dietética, de ejercicio y estilo de vida (24,28,29,34,35).
T-score Z-score
En mujeres y hombres
mayores de 50 años.
En mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años.
Se utiliza el criterio
diagnóstico de la OMS.
Z-score > -2 DE DMO dentro del rango esperado para la edad.
Z-score ≤ -2 DE DMO inferior al rango esperado para la edad.
Tabla 1.4. El uso de T-score y Z-score en los informes de la densitometría.
Fuente traducida de: Rossini, Adami, Bertoldo, Diacinti, Gatti, Giannini et al. 2016 (24).
Tratamiento
El tratamiento farmacológico aprobado en la osteoporosis se basa
principalmente en bifosfonatos, ranelato de estroncio (en Europa), raloxifeno,
denosumab y péptidos de la hormona paratiroidea, la mayoría de ellas se
recomiendan en mujeres postmenopáusicas. Sin embargo, algunos de estos
fármacos también están indicados en mujeres premenopáusicas e incluso en

hombres (31). Al igual que en la OI, los bifosfonatos son el tratamiento más común
en casos de osteoporosis.

CAPÍTULO 2: NUTRIENTES EN LA SALUD ÓSEA
Los adultos jóvenes con OI pueden presentar una masa ósea baja, lo que les
impide lograr un buen pico de masa ósea. En estos sujetos el objetivo terapéutico
debe ser el mejorar al máximo la DMO ya que con la edad la masa ósea se
deprime y la fragilidad ósea aumenta todavía más. Por lo tanto, se debe
promocionar una salud ósea óptima para llegar a la edad adulta con una DMO
aceptable y capaz de soportar la pérdida ósea relacionada con la edad. Para ello
se deben utilizar todas las herramientas disponibles como son la terapia
farmacológica, el ejercicio físico y, por supuesto, la terapia nutricional.
2.1. El calcio y Vitamina D
El consumo adecuado de micronutrientes, especialmente los que están
relacionados con la salud ósea, es importante para promover y mantener el
estado óptimo de los huesos. Los micronutrientes más comúnmente
relacionados con la formación ósea y su mantenimiento, son el calcio y la
vitamina D (39). Ambos son nutrientes esenciales para maximizar el pico de masa
ósea, prevenir la pérdida ósea y así potencialmente reducir el riesgo de
osteoporosis (40). Sin embargo, en la sociedad moderna son comunes los niveles
deficitarios de vitamina D y el bajo consumo de calcio (41).
2.1.1 Calcio
El calcio es el mineral más abundante en nuestro organismo, forma parte
importante de los dientes y los huesos, donde se encuentra el 99% del total del
calcio. La matriz proteica del hueso se mineraliza principalmente con calcio,
fosfato y magnesio; para ello es imprescindible un correcto aporte dietético de
Ca, P y vitamina D (36). El Ca, además de participar de forma activa en la
formación de hueso, tiene otras funciones biológicas celulares por lo que es
necesario mantener una concentración mínima en el medio extracelular. Para
que la insuficiencia dietética de Ca no deteriore las funciones biológicas
celulares, hay que mantener los niveles de Ca extracelular por lo que se moviliza
desde los depósitos óseos, afectando a la DMO y a la estructura del hueso (42).
De esta manera la ingesta baja de calcio puede influir sobre la osteoporosis (36).
En la clínica, las ingestas bajas se correlacionan con un mayor riesgo de

fracturas de cadera (41). Durante la edad adulta joven, la ingesta de Ca muestra
su efecto umbral; se ha comprobado en esta población que una ingesta muy baja
está asociado con DMO inferior, mientras que una ingesta mayor de lo normal
no muestra ningún beneficio (43).
De los estudios en mujeres premenopáusicas, algunos no mostraron
asociaciones positivas con la DMO, pero otros sí (43). El consumo de lácteos, se
ha relacionado en varios estudios con una mayor DMO de la cadera en hombres
y menor pérdida de masa ósea en hombres y mujeres premenopáusicas (43).
Varios estudios han encontrado una asociación significativamente positiva entre
la ingesta de calcio dietético y la DMO total en mujeres premenopáusicas; y la
DMO de cadera en hombres mayores de 50 años (44,45). Sin embargo, otro
estudio reciente con población coreana no han encontrado una relación
significativa entre la ingesta de Ca y la masa ósea en las mujeres
premenopáusicas (46). Diversos estudios y metaanálisis han demostrado efectos
pequeños, pero significativamente positivos sobre el metabolismo óseo, la
densidad ósea y la pérdida ósea tras la ingesta dietética rica en calcio (43,47).
Pero el efecto sobre la incidencia de fracturas es más incierto (43). Según un
ensayo clínico, los suplementos de calcio a dosis mayores de 500 mg/día,
parecen disminuir el riesgo de fracturas en hombres y mujeres en edad
avanzada, y cuando las ingestas de calcio de la dieta eran muy bajas (36). Hay
estudios que relacionan las altas ingestas de leche y productos lácteos durante
la adolescencia con mayor densidad ósea y menor riesgo de fracturas en el
periodo postmenopáusico. Por otro lado, otros estudios no encuentran
asociación entre la ingesta de calcio en un momento determinado y la masa
ósea. Por ello, diversos estudios prospectivos no han podido establecer una
asociación directa entre ingesta de Ca y reducción del riesgo de fracturas
osteoporóticas (36). El hecho de que el bajo consumo de calcio no esté en la lista
de los factores de riesgo de fracturas de FRAX demuestra que el efecto anti-
fractura del calcio no está probado. Por otro lado, un adecuado consumo de
calcio es parte de las recomendaciones en la prevención de la osteoporosis (43),
y el beneficio del consumo de calcio durante la adolescencia y juventud sobre la
salud ósea en el futuro cuenta con un alto grado de evidencia (48).

No se recomiendan cantidades excesivas de calcio mediante suplementos
dietéticos (39) por varias razones. Por un lado, falta evidencia de que un consumo
de calcio mayor de lo recomendado mejora las condiciones óseas (41). En
hombres con ingestas mayores de 1 200 mg/día se ha observado menor DMO
(46). Por otro lado, los suplementos de calcio pueden aumentar el riesgo de
cálculos renales, mientras que pueden reducirse mediante una dieta rica en
calcio. En OI se debe prestar especial atención al riesgo de cálculos, ya que
como se ha mencionado anteriormente, son más propensos a desarrollarlos (1).
A su vez, el posible estreñimiento provocado por los suplementos de Ca debe
tenerse en cuenta en la OI (49). Además, recientemente se ha creado cierta
preocupación sobre la seguridad de los suplementos de calcio, al ser
relacionados con un aumento de riesgo cardiovascular (24,39,41,42,47,50). Por tanto,
en personas con deficiencia de Ca las recomendaciones deberían enfatizarse
primero en optimizar las fuentes alimenticias y reservar el uso de suplementos
para casos estrictamente necesario, evitando dosis superiores a 500 mg/día
(40,42,47,51). Además, varios estudios han demostrado que el efecto del calcio,
mediante fuentes dietéticas o suplementos, en el aumento en la DMO es similar
(43,47,51). También hay quienes afirman que personas de menor estatura pueden
requerir menos Ca y vitamina D que un adulto normal. Estos individuos deberían
seguir las recomendaciones personalizadas de un médico especializado (39).
Los alimentos diarios son una excelente fuente para cubrir las necesidades de la
población joven (39). Las principales fuentes en la dieta son la leche y sus
derivados (36,41,43), pero otras verduras y frutas también pueden contener una
considerable cantidad de calcio (39,41,43). El agua mineral puede servir como
suplemento, al igual que los alimentos fortificados (39). El efecto en el hueso del
calcio proveniente de los alimentos depende de la cantidad de calcio ingerida y
de la biodisponibilidadde calcio, que depende de la capacidad de absorción y de
la incorporación del calcio absorbido en el hueso. La capacidad de absorción
depende de los componentes del alimento y pueden afectar a la absorción y/o
excreción de Ca en diversos grados. Entre los alimentos que disminuyen la
absorción del calcio están el ácido oxálico (espinaca, col rizada, batata, ruibarbo
y frijoles) o el ácido fítico (productos de grano entero y el salvado de trigo que
contienen fibra, frijoles, semillas, frutos secos y aislados de soja). Otros

alimentos mejoran la absorción de calcio, como la lactosa y ciertos péptidos de
la caseína formados durante la digestión de la caseína de la leche (43). Por
ejemplo, el brócoli, la col o el kale, bajos en oxalato, son una buena fuente de
calcio, además de las semillas de sésamo, lino y calabaza (52,53); el pescado con
espinas enlatado (como las sardinas); los frutos secos (las almendras y las
nueces de Brasil) o los higos secos (54). En general, los humanos absorbemos
alrededor del 30% del calcio presente en los alimentos, dependiendo del tipo de
nutriente (43). En casos de intolerancia a la lactosa es más frecuente encontrar
menores consumos de calcio (55). En jóvenes de 18-50 años el consumo diario
de calcio recomendado en España es de 900 mg diarios (56) (ver tabla 2.1), las
recomendaciones de la OMS son más modestas, para los países con alto índice
de fracturas propone un mínimo de 400-500 mg (57). Se estima que la población
en general no cumple estas recomendaciones (48), un estudio español por lo
contrario afirma que en general la población supera la ingesta recomendada (58).
Un estudio analizó los niveles de calcio en uña a 135 sujetos con OI y determinó
que los valores son similares a las personas sin OI (59), por tanto las personas
con OI deben asegurarse de tomar el calcio necesario para maximizar su masa
ósea y prevenir pérdidas óseas (39).
Carbajal y cols.
(2013)
IDR Ortega y cols.
(2014)
IDR FESNAD (2010) IOM (2011)
mg Ca/día mg Ca/día mg Ca/día
EAR
(Ca/día)
RDA
(Ca/día)
Hombres Hombres Hombres Males
20-39
años
1 000
20-39
años
1 000
20-39
años
900 19-30 y 800 mg 1 000 mg
40-49 1 000 40-49 1 000 40-49 900 31-50 y 800 mg 1 000 mg
Mujeres Mujeres Mujeres Females
20-39 1 000 20-39 1 200 20-39 900 19-30 800 mg 1 000 mg
40-49 1 000 40-49 1 200 40-49 900 31-50 y 800mg 1 000mg
Tabla 2.1. Ingestas diarias recomendadas (IDR) de Ca modificada de diversas fuentes para la
población española y Recommended Dietary Allowances (RDA) y Estimated Average
Requirements (EAR) del Institute of Medicine (IOM).
Fuente: modificado de Martínez de Victoria, 2016 (36).
2.1.2 Vitamina D
La vitamina D es necesaria para promover la absorción de calcio y la
mineralización ósea. Esta vitamina también media la liberación de Ca y P desde
el hueso lo que garantiza la circulación de estos minerales (39) y regula los niveles
de PTH, reduciendo así la pérdida ósea inducida por PTH (54). Un potencial efecto
adicional que se le atribuye a la vitamina D y que ayuda en la prevención de

fracturas es su contribución al fortalecimiento y balance muscular (39,42). Se
conoce que los pacientes con OI no tienen problemas en el metabolismo de la
vitamina D debido a la enfermedad (3). La OI está asociada con un aumento de
la señalización del factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) en el hueso,
en este sentido, la vitamina D parece disminuir el TGF-β en numerosas
condiciones donde este factor está aumentado (60). Durante los periodos de
deficiencia de vitamina D, se cree que aumenta la resorción ósea como resultado
de una menor absorción activa de Ca y por ello, la DMO disminuye (61). Varios
estudios con niños y adolescentes con OI han documentado que entre el 50-80%
tiene insuficiencia o deficiencia sérica de 25-hidroxicolecalciferol (25OHD)
(62,63,64,65,66). En la clínica, las deficiencias de vitamina D descritas en la población
OI se relacionan con aumento de fracturas y disminución de la DMO. La
deficiencia está asociada con un aumento de la remodelación ósea lo que
aumenta la porosidad en la matriz del hueso; se asocia con disminución de DMO
sobre todo en adultos aunque algunos artículos han hallado alteraciones también
en niños (39,64). La deficiencia severa puede resultar en osteomalacia (39).
Los resultados de los estudios que analizan la asociación entre la vitamina D y
la DMO son variados. En niños con OI no encontraron correlación entre el déficit
y la masa ósea (64), tampoco encontraron correlación entre niveles séricos de
vitamina D y la DMO en otro estudio con población OI (66). Por el contrario, otros
han demostrado que bajos niveles séricos de 25OHD están asociadoscon mayor
recambio óseo y menor DMO Z-score en OI (63,65). En un reciente ensayo clínico
aleatorizado a doble ciego, tras la suplementación de vitamina D han detectado
en el 90% de los participantes un incremento en los niveles séricos de 25OHD,
siendo este incremento más significativo (p=0.02) en el grupo que recibió 2 000
IU/día, que en el grupo que recibió 400 IU. Estas diferencias no tuvieron un efecto
apreciable en la DMO central, lo que puede deberse a que sólo el 21% de los
participantes tenía niveles deficitarios al inicio del ensayo. Parece que en los
sujetos con niveles séricos <50 nmol/L y que recibieron 2 000 IU, el aumento de
DMO fue casi significativo (60). Recientemente, un ensayo clínico, con 167
adolescentes sanos, ha detectado un incremento significativamente mayor del
contenido mineral óseo (CMO) de la cadera entre las chicas que tomaron
vitamina D que entre las que tomaban placebo. Las mejoras se detectaron a los

12 meses, y fueron más significativas a los 24 meses, pero no hubo diferencias
significativas entre los chicos (67). Un estudio reciente con mujeres
premenopáusicas ha encontrado una asociación directa entre la ingesta de
vitamina D y la DMO (68). Otro estudio ha comprobado que la corrección de la
deficiencia de vitamina D en las mujeres mayores suprime el aumento del
recambio óseo inducido por la edad y reduce la resorción ósea aumentada por
la insuficiencia sérica de vitamina D, sin embargo, no han encontrado cambios
entre las mujeres premenopáusicas (69). En un reciente metaanálisis han
comprobado que el eldecalcitol (una forma activa de vitamina D) es más efectivo
que alphacalcidol en reducir el recambio óseo y es eficiente para aumentar la
DMO, disminuir la incidencia de fracturas vertebrales y mejorar la calidad de vida
relacionada con la salud en casos de osteoporosis (70).
Hay cierta expectación sobre el potencial efecto negativo que podría tener el
exceso de vitamina D, una vitamina liposoluble que se almacena durante mucho
tiempo en el tejido graso del cuerpo. La excesiva vitamina D podría provocar
hipercalcemia o hipercalciuria, por ello se ha propuesto un límite máximo de 2
000 IU/día (39). En cualquier caso, la dosis de suplemento a administrar depende
de las condiciones de cada sujeto, su masa ósea y la severidad de la deficiencia
(24). Se debe tener en cuenta que en meses de invierno donde la exposición solar
es menor los valores séricos de 25OHD pueden disminuir considerablemente.
Un estudio reciente ha concluido que, aunque los niveles séricos de vitamina D
disminuyen en invierno, en general no hay mayor riesgo de osteoporosis y
afirman que la mejor época para evaluar la DMO es verano (61). En un estudio
con pacientes con OI de 1-19 años señalan que los niveles séricos de 25OHD
disminuyen con la edad y que durante las estaciones del año varía
significativamente en sujetos con OI tipo I, pero no en OI tipo III y IV; en el tipo I
los valores aumentan más en verano respecto a los otros (65). En sujetos con OI
se deben controlar los niveles séricos de vitamina D durante todo el año y
prevenir que esto afecte a la salud ósea. La suplementación de 400-1 000 IU/día
parece razonable en adultos con OI y osteoporosis que no alcanzan los niveles
adecuados de vitamina D (41).
La síntesis de la vitamina D3 activada se produce a partir de la vitamina D3 o
colecalciferol, el cual puede ser aportada a través de determinados alimentos, o

ser sintetizada en el propio organismo bajo la piel, por efecto de la radiación
ultravioleta de la luz solar (71). Las fuentes alimenticias principales son el pescado
graso, la yema de huevo, los lácteos y los alimentos fortificados (39,62). Pero,
debido a la limitada disposiciónen alimentos, muchos individuos no cumplen con
los requerimientos a través de la dieta (41). Por su parte, la exposición a rayos
solares UV puede garantizar unos niveles adecuados de vitamina D, pero
diversos factores pueden inhibir su formación: poca exposición solar, estaciones
de año con menos sol (61), latitudes superiores a 42ºN, el uso de protector solar
o la piel oscura (39). Otros numerosos factores contribuyen a la deficiencia de
vitamina D: la edad, la altura, la obesidad, el IMC, el consumo deficiente de leche
(se ha visto una correlación directa entre el consumo de leche y los niveles de
vitamina D), el consumo de soda (existe una correlación inversa con los niveles
de vitamina), y saltarse el desayuno (62,72). Aunque actualmente la IDR óptima
para OI no está totalmente clara, en la tabla 2.2 se resumen las
recomendaciones según el peso del sujeto publicadas por Shapiro (39,62). En
España, la IDR para adultos jóvenes es de 5 mcg/día (56). La mayoría de la
población tanto española (42) como con OI, tal y como hemos visto previamente,
tiene insuficiencia de vitamina D (62,63,64). Muchos sujetos para alcanzar los
niveles séricos de 25OHD por encima de 75 nmol/L, deben tomar suplementos
(60). Se deben evitar los derivados hidroxilados (24) e ingestas mayores de 2 000IU
al día (39), y es necesario hacer un seguimiento analítico periódico a los adultos
jóvenes con OI para detectar la insuficiencia.
Consumo de Vitamina D-3 recomendado para personas con OI
Un consumo de vitamina D alrededor de 13-18 IU/lb/día
Peso IU al día
50 lbs. - 20 kg 600-800
90 lbs. - 40 kg 1 100-1 200
110 lbs. - 50 kg 1 000-1 500
150 lbs - 70 kg o más 1 500-2 500
Tabla 2.2. Recomendaciones sobre la cantidad diaria de vitamina D en OI
Fuente: Libro Osteogenesis Imperfecta: A Translational Approach to Brittle Bone Disease. 2014
(39).
2.1.3 Calcio y vitamina D combinados
Según la evidencia más convincente, para la prevención de fracturas es más
eficaz la combinación de los suplementos de calcio con vitamina D, en vez de
tomar suplementos de calcio aisladamente (24). Prácticamente todos los ensayos
clínicos realizados con fármacos para la osteoporosis, han incluido de forma

rutinaria la administración conjunta de suplementos de Ca y vitamina D (42). Hay
numerosos estudios que afirman los beneficios de estos suplementos
combinados. Un estudio prospectivo ha encontrado una pequeña pero
estadísticamente significativa relación entre un mayor consumo de Ca y vitamina
D y un mejor mantenimiento de la DMO en mujeres y hombres mayores de 25
años (40). Un estudio de Women Health Initiative, demuestra que el uso de calcio
y vitamina D a largo plazo puede reducir sustancialmente el riesgo de fractura de
cadera en mujeres postmenopáusicas (73). Los tratamientos farmacológicos
diseñados para mejorar la densidad ósea y disminuir el riesgo de fractura logran
su propósito cuando son complementados con suplementos de Ca y vitamina D
(31). Por ello, es necesario corregir las deficiencias de ambos mediante
suplementos en sujetos con OI que toman un tratamiento farmacológico (33,62).
Además, los expertos sugieren que unos niveles inadecuados de calcio o
vitamina D pueden aumentar el riesgo de hipocalcemia relacionada con
bifosfonatos (11,27,62).
La importancia de un adecuado consumo de calcio en la salud ósea cuenta con
un grado de evidencia A, y una evidencia de grado B defiende los beneficios de
la ingesta de vitamina D (48). Por lo que en adultos jóvenes con OI para optimizar
la salud ósea, el personal sanitario debe ser consciente de los factores de riesgo
de los pacientes para sufrir insuficiencia o deficiencia de vitamina D. Así mismo,
hay que educar a los pacientes sobre los factores modificables que afectan
negativa o positivamente, como el consumo de leche y la exposición al sol (62,63).
Parece sensato aconsejar precaución ante consumos de calcio y vitamina D que
excedan de las recomendaciones, para lo que es necesaria una adecuada
educación nutricional (40).
2.2 Otros micronutrientes
Es necesario entender el papel de la nutrición, más allá del Ca y la vitamina D,
en el tratamiento y prevención de la osteoporosis en adultos (50) al igual que en
la OI. Numerosos estudios han concluido que otros determinados
oligoelementos, pueden tener un papel en el mantenimiento de la integridad del
esqueleto (74). En la práctica clínica, los médicos son muy conscientes de que la
vitamina D, el calcio y el ejercicio son esenciales para el mantenimiento de la

salud ósea, pero tienen menor probabilidad de ser conscientes de que la ingesta
de Mg, silicio (Si), vitamina K y boro (B) es deficiente frecuentemente y que cada
uno de estos nutrientes esenciales es importante contribuidor a la salud ósea
(ver tabla 2.3). Otras vitaminas, como B, A y C; y minerales, como el P, Cu, Fe,
zinc (Zn), selenio (Se), sodio (Na), potasio (K) y manganeso (Mn), tienen
funciones en el metabolismo del hueso (75) y del calcio (41). Un mal estado
nutricional puede afectar a la estructura ósea (39,71) y participar en el desarrollo
de la osteoporosis (76).
Nutriente IDR Ingesta media
Suplementación sugerida
por el autor
Vitamina D 600-800 IU 150-300 IU 400-1000 IU
Calcio 1000-1200 mg 735 mg 500 mg
Magnesio 320-420 mg 243 mg 250-350 mg
Silicio *40 mg para la salud ósea 21 mg 20-40 mg
Vitamina K 90-120 mcg 70-80 mcg 50-150 mcg
Boro *3 mg para la salud ósea 1 mg 1-3 mg
Vitamina C 75-90 mg 103 mg 50-100 mg
Cobre 0.9 mg 1.1 mg Ninguna
Zinc 8-11 mg 9.6 mg
Ninguna excepto vegetarianos
y vejez
Manganeso 1.8-2.3 mg 2.8 mg Ninguna
* IDR no ha sido establecida
Tabla 2.3. Nutrientes comunes para la salud ósea.
Fuente: Price, Langford y Liporace 2012 (41).
2.2.1 Minerales
Magnesio: Cadavez está más reconocida la contribución del Mg a la salud ósea.
El 50-60% del magnesio de nuestro cuerpo se encuentra en los huesos (77,78); y
está implicado en la homeostasis ósea y mineral, la regulación del desarrollo
óseo, la construcción de la matriz mineral ósea y la producción de hidroxiapatita
(55,78,79). También participa en el eje de la PTH y la vitamina D (55). Las deficiencias
de Mg se han relacionado con disminución de la síntesis de vitamina D (80,81),
cese de crecimiento óseo, disminución de la actividad osteoblástica y aumento
de radicales de oxígeno, que inducen la resorción ósea osteoclástica (76,79). De
hecho, las mujeres osteoporóticas con deficiencia de Mg tienen cristales
organizados más grandes en hueso trabecular, lo que provoca que el hueso no
soporte una carga normal (80). En la clínica, el bajo consumo de Mg se ha
asociado con una menor DMO, pero no con un mayor riesgo de fracturas (82),
pero las concentraciones subóptimas se han relacionado con un riesgo reducido
de incidencia de fracturas en hombres (83). Su ingesta deficiente ha estado

implicada como un factor de riesgo de la osteoporosis (77,81). Sin embargo, hay
pocos estudios que evalúan el estado del magnesio en personas con
osteoporosis (76). Se han encontrado ingesta y valores séricos significativamente
más bajos entre las mujeres postmenopáusicas con osteoporosis (76,80,84, 85).
Algunos estudios han encontrado una asociación positiva entre la ingesta de Mg
y los marcadores de resorción ósea y la DMO en mujeres de mediana edad (55).
Una revisión reciente ha encontrado una correlación significativamente positiva
entre el consumo de Mg y la DMO en la cadera; sin embargo, la relación no es
significativa en la DMO de la columna lumbar (79). En otro estudio también han
comprobado una mayor DMO de cadera cuando la ingesta de Mg es mayor, en
mujeres mayores (82). Los datos de otro estudio sugieren que la ingesta menor
de 237 mg al día se asocia con una menor DMO total en las mujeres
postmenopáusicas (86). Existen varios estudios que analizan el efecto del
magnesio en la salud ósea en la población adulta joven. El consumo más alto se
ha asociado significativamente con la masa ósea en mujeres premenopáusicas
(77,87). En otros estudios transversales con mujeres premenopáusicas, se ha
encontrado una relación significativa entre la ingesta de Mg en la dieta y el índice
de cambio de la DMO lumbar y el calcio total del cuerpo (50,88). Por el contrario,
en mujeres jóvenes japonesas no encontraron una asociación significativa entre
la ingesta y la masa ósea (89). En el mismo sentido, Nieves afirma que el consumo
de frutas y verduras, que contienen Mg, vitamina C, y K, puede proteger contra
la pérdida ósea antes de la menopausia, pero el magnesio solo puede no tener
un efecto protector contra bajadas de CMO y DMO (50). Respecto a los niveles
séricos de magnesio y la masa ósea la evidencia es más variada. Entre mujeres
postmenopáusicas han observado una correlación positiva significativa entre los
niveles séricos y los valores de la DMO (76). En mujeres premenopáusicas
coreanas se encontró una asociación negativa entre niveles plasmáticos y DMO
(p=0.047), y una asociación positiva con los niveles de Mg en el cabello
(p=0.024); la medición de magnesio en cabello es más estable que los niveles
séricos y concluyen que la proporción Ca:Mg es un indicador significativo de la
DMO (90).
Un reciente metaanálisis no ha podido asociar significativamente el consumo
elevado de Mg con el riesgo de fracturas (79), en consonancia con los resultados

de otros estudios (82). Sin embargo, varios estudios han encontrado que
consumos de Mg muy superiores a la IDR, están asociadas con mayor incidencia
de fracturas de antebrazo y muñeca en mujeres postmenopáusicas (78,82). Estos
hallazgos podrían atribuirse a la debilidad muscular, hipotensión y cambios en
los reflejos profundos tendinosos asociados con hipermagnesemia (82). En
general, parece que se requieren datos adicionales para concluir acerca de la
asociación entre la ingesta de Mg y el riesgo de fracturas (79).
Algunos ensayos clínicos han reconocido el efecto beneficioso de los
suplementos de magnesio (79). Han observado aumentos de la DMO a corto plazo
(55); sin embargo, otros estudios no han logrado encontrar estos beneficios (41).
Una suplementación de 250 mg/día en mujeres postmenopáusicas con
osteoporosis ha demostrado una mejor DMO que en el grupo control (91). Al igual
que a dosis de 300 mg/día durante 1 año se ha demostrado un aumento
significativo en la DMO de la cadera (p=0.05) y de la columna lumbar entre las
niñas blancas sanas (92). Otro estudio ha demostrado una disminución del
recambio óseo tras la suplementación de Mg en mujeres postmenopáusicas (93).
Hasta la actualidad, los estudios que analizan el efecto de los suplementos de
Mg lo hacen principalmente en mujeres postmenopáusicas o en ratones; no hay
estudios en jóvenes adultos (77), ni en la OI. No hay evidencia convincente de
problemas para la salud causados por una ingesta excesiva de Mg (58).
Las fuentes dietéticas principales de Mg son los frutos secos, semillas, cereales
no refinados, las verduras de hoja verde y legumbres. En menor cantidad lo
encontramos en pasas, cereales, cáscaras de patata, arroz, frijoles, guisantes
de ojo negro, soja y marisco (41,50,77,79). Según la asociaciónespañola de dietética
y nutrición, la IDR para adultos jóvenes es de 350 mg en los hombres y 300 mg
en las mujeres (56). En la dieta occidental el consumo de Mg ha disminuido
mayormente por el aumento del consumo de productos procesados, y la
población en general consume 20-30% menos de la IDR (41,50,58,79,80,94). Solo hay
un estudio que analiza el Mg en la OI, este trabajo determina que los valores son
similares a las personas sin OI (59). En general, hay poca evidencia de que el Mg
sea necesario para prevenir la osteoporosis y los resultados relativos a la DMO
de magnesio son a menudo confundidos por la ingesta combinada de otros
nutrientes que también son importantes para la salud del esqueleto (50). No

obstante, algunos autores consideran que una suplementación moderada de 250
mg/día puede ser razonable para apoyar la salud ósea y otros aspectos de la
salud (41,81), Nieves solo defiende la suplementación en casos de insuficiencia de
Mg (50). Además, como los suplementos de calcio en ocasiones causan
estreñimiento, un suplemento con Mg podría ser útil para ayudar a mantener los
hábitos intestinales regulares. Sin embargo, se necesita más investigación antes
de que los suplementos sean recomendados de forma rutinaria en condiciones
diferentes a los casos de deficiencia (50). En conclusión, en jóvenes adultos con
osteogénesis y osteoporosis se deberían analizar los niveles séricos de Mg y
parece prudente proponer una modesta suplementación en casos necesarios.
Silicio: Evidencias crecientes sugieren que la ingesta dietética de silicio, se
correlaciona positivamente con la homeostasis y la regeneración ósea, por lo
que se presenta como un potencial oligoelemento para el tratamiento y la
prevención de enfermedades óseas, como la osteoporosis (95,96). Se han
sugerido un número de posibles mecanismos, incluidos los efectos sobre la
síntesis y/o estabilización de colágeno y sobre la mineralización de la matriz,
pero todavía no está claro su función biológica en la salud ósea (50,97). En un
microanálisis de varias regiones del hueso se determinó que el Si está 25 veces
más concentrado en osteoide inmaduro que en hueso maduro y que es
importante en el inicio del proceso de osificación (41). Además, el silicio tiene la
capacidad de unirse e integrarse al hueso vivo, sin provocar toxicidad o
inflamación (95). En un libro sobre la bioquímica del silicio de 1977 se puede leer
que la OI es una de las enfermedades que puede estar relacionada con la
alteración del metabolismo del silicio (98), pero en la actualidad no hay
publicaciones que relacionen directamente el silicio y la OI. Su déficit se asocia
con un desarrollo óseo pobre (41). Aunque la relación entre la ingesta de silicio y
la DMO no se conoce muy bien, estudios transversales han encontrado una
asociación positiva en adultos de mediana edad (99,100,101). En un estudio con
mujeres y hombres (n=2 847), el Si de la dieta >40 mg/día se correlacionó
positiva y significativamente con la DMO de cadera en adultos jóvenes de ambos
sexos, en comparación con el grupo de menor ingesta (<14 mg/día) (99). Una
relación similar se ha observado en otro estudio con mujeres inglesas, la
asociación fue significativa en mujeres premenopáusicas y en las usuarias de

terapia de reemplazo hormonal (TRH), pero no en mujeres con deficiencia de
estrógenos (mujeres postmenopáusicas que actualmente no siguen una TRH).
Esto sugiere que el estado de estrógenos es importante en el metabolismo óseo
del silicio (100). Hasta ahora la evidencia sobre el efecto del Si en el recambio
óseo era inconsistente, pero recientemente un estudio con 400 chicos de 19-25
años ha encontrado una asociación positiva entre el Si dietético de los vegetales
y la formación ósea (102). Al igual que se ha encontrado en animales (95).
Los suplementos de silicio se han estudiado en numerosos modelos de animales
con resultados positivos en la DMO, formación y fuerza ósea, pero aún se
desconoce su mecanismo exacto (97), y se requieren más ensayos clínicos
aleatorizados (96). Un estudio reciente con ratas suplementadas afirma una
asociación positiva entre los niveles séricos de silicio y la DMO, afirman que la
suplementación logró aumentar los niveles tanto en plasma como en el tejido
conectivo (101). En ratas postmenopáusicas y deficientes de calcio se han
reconocido resultados aún mejores al combinar los suplementos de Si con Ca
(103). Los limitados estudios con suplementos de silicio en osteoporosis, se han
realizado con mujeres postmenopáusicas, detectando en general una mayor
DMO femoral, aumento de volumen del hueso trabecular y tendencia a menor
pérdida mineral ósea, este último no fue significativo, pero puede ser por la
pequeña dosis del suplemento (12 mg/día) (81,97). Un estudio propone el
monometilsilanetriol como un suplemento de silicio seguro y efectivo para
aumentar sus niveles séricos en mujeres premenopáusicas (104). Además, se
sabe que especialmente en mujeres, con la edad se produce una disminución de
las concentraciones de silicio en suero (50).
Los cereales integrales, avena, cebada, trigo y arroz, proporcionan la mayor
cantidad de Si en la dieta occidental, seguido de fruta, varias fuentes de agua,
cerveza, plátanos y verduras (41,50,81,95,96). El silicio puede ser un nutriente
esencial para la formación de tejido esquelético y conjuntivo, pero no se ha
establecido una IDR, ni tampoco un nivel máximo tolerable. La ingesta media es
de 29 y 50 mg/día en mujeres y hombres, respectivamente (50,97). Sin embargo,
algunos creen que esta ingesta puede ser subóptima, por lo que defienden que
suplementos de 20-30 mg/día pueden ser beneficiosos (41,81). En el caso de las
personas con OI se debería analizar su ingesta diaria y aumentar su consumo,

teniendo en cuenta la evidencia y la ausencia de efectos nocivos. A pesar de que
se necesitan ensayos clínicos aleatorizados en adultos jóvenes con osteoporosis
para recomendar suplementos de silicio de forma rutinaria, en el ámbito médico
se debería dar importancia a su ingesta y niveles en pacientes con OI y
osteoporosis. Parece prudente prescribir suplementos en aquellos con ingesta
y/o niveles séricos bajos.
Boro: Se le reconoce cada vez más como un elemento que tiene varios
beneficios para la salud, incluyendo la salud ósea (41). Los beneficios más
relacionados con la salud ósea son las siguientes: es esencial para el crecimiento
y mantenimiento de los huesos; mejora el uso del cuerpo de la vitamina D;
aumenta la absorción de Mg; reduce los niveles de biomarcadores inflamatorios,
como la proteína C reactiva ultra sensible y factor de necrosis tumoral α (TNF -
alfa); aumenta los niveles de enzimas antioxidantes; y protege contra el estrés
oxidativo inducido por plaguicidas y la toxicidad de metales pesados (105). La
deficiencia de B conduce a defectos en el crecimiento y desarrollo del esqueleto
(78). El boro de la dieta alivia las perturbaciones en el metabolismo mineral que
son característicos de la deficiencia de vitamina D (81), estimula la producción de
vitamina D (78) y aumenta sus niveles séricos (105,106).
En la clínica la ingesta y los niveles de boro se han asociado con la DMO (55) y
se ha demostrado que la suplementación con 3 mg/día en mujeres
postmenopáusicas mejora significativamente la retención de Ca y Mg de los
riñones (105,107,108). Otro estudio ha confirmado la capacidad de la ciruela pasa de
mejorar la DMO, al disminuir el recambio óseo, en comparación con la manzana
seca en mujeres postmenopáusicas. La ciruela pasa es rica en B, componentes
fenólicos, K y vitamina K (109). En otro estudio se ha suplementado a mujeres >40
años con una forma de calcio de origen vegetal conocida como 'AlgaeCal', rica
en B, Si y Cu, a diferente dosis. Han encontrado que los mayores aumentos de
la DMO se dieron en el grupo con mayor dosis de suplemento (110). En animales,
la suplementación con boro en cerdos puede aumentar el crecimiento y la
fortaleza de los huesos (41) y en ratas, la ingesta de boro adecuada se ha
demostrado beneficiosa para la microarquitectura trabecular y la resistencia ósea
cortical (78).

El boro se encuentra en alimentos como frutas, hortalizas (patata y aguacate),
legumbres, frutas secas (albaricoque seco, ciruelas pasas), frutos secos y vino
(50,105). No se trata de un nutriente esencial por lo que no se ha establecido la
IDR, y aunque se ha sugerido que los seres humanos necesitan al menos 0.2
mg/día y que la dieta debe contener aproximadamente 1-2 mg/día de boro,
numerosos trabajos indican que la dieta americana estándar no lo hace (41,105).
El máximo nivel tolerado está descrito en 20 mg/día para los adultos, y en
Turquía se ha demostrado que la ingesta media de 12.6 mg/día no provoca
efectos adversos (105). Numerosos estudios en humanos indican que la
suplementación de 3 mg/día es una cantidad conservadora que puede producir
beneficios en el hueso con un riesgo muy remoto de efectos adversos
(50,105,107,108), por tanto, algunos autores consideran razonable completar una
dieta rica en B con suplementos diarios de 1-3 mg (41,78). Pizzorno, sugiere
suplementos de 3 mg/día para las personas con bajo consumo de frutas y
verduras, o que están en riesgo o tienen osteopenia u osteoporosis (105). Nieves
en cambio, defiende que los alimentos deben ser la fuente principal de boro (50).
En ausencia de estudios que demuestran efectos adversos, la existencia de un
número considerable de artículos que muestran beneficios, y a falta de ensayos
con personas con OI parece prudente considerar la recomendación de Pizzorno.
Zinc: El zinc es extremadamente importante desde el punto de vista de la salud
ósea. Su mecanismo de acción protectora es muy complejo, por un lado, es un
estimulador general del crecimiento, ya que funciona como un cofactor para las
enzimas que activan la síntesis del ADN, ARN y proteosíntesis (78). Por otro lado,
participa en la estimulación de los osteoblastos e inhibición de los osteoclastos
(16,76,78,80,111). La ingesta de Zn se ha asociado directamente con la DMO en las
mujeres premenopáusicas de mediana edad (55,88) y en mujeres
postmenopáusicas (111,112). Un ensayo de casos control con mujeres
postmenopáusicas ha demostrado la relación entre ingestas inferiores a 8 mg/día
de zinc con una disminución de la DMO (86). Estos resultados apoyan la hipótesis
de que las deficiencias de zinc provocan osteoporosis (113). Además, la ingesta
de Zn se ha correlacionado negativamente con la reabsorción ósea; y
positivamente con la concentración de Zn en los eritrocitos y los niveles séricos
de osteocalcina, que son un indicador de la formación ósea (78). Un estudio con

ratas sugiere que una deficiencia severa durante la adolescencia puede
repercutir de manera importante en la salud ósea, especialmente en la columna
(78). Así mismo, los niveles plasmáticos de Zn se han relacionado con la DMO en
mujeres postmenopáusicas (76,113). No obstante, en un estudio iraní no han
encontrado esta relación (114).
Varios autores han estudiado el zinc en la osteoporosis. Un estudio ha
encontrado una relación significativa entre la osteoporosis y los niveles séricos
en las mujeres postmenopáusicas en la región lumbar. Entre ellas, en el grupo
de edad de 45-59 años el bajo nivel se observó como un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de la osteoporosis (76). En mujeres
postmenopáusicas se han encontrado niveles séricos de Zn menores en
aquellas con osteoporosis u osteopenia respecto al grupo control (76,80,84), pero
no en hombres mayores de China (16), ni en mujeres iraníes (114). Aunque muchos
estudios afirman una relación positiva entre la ingesta de zinc y los niveles
séricos, varios estudios han encontrado mayores excreciones urinarias de zinc
entre las mujeres con osteoporosis (80), otra publicación ha encontrado justo lo
contrario, pero este estudio cuenta con una muestra muy reducida (115).
Sobre el efecto de los suplementos de zinc, algunos autores proponen su uso en
mujeres postmenopáusicas para reducir el riesgo de osteoporosis (115). Parece
que los suplementos pueden tener un efecto beneficioso en las mujeres
postmenopáusicas con ingesta inadecuada de zinc (76). Un ensayo de casos-
control a doble ciego con 224 mujeres postmenopáusicas indica que, en casos
con un consumo insuficiente, es más beneficioso la suplementación de calcio
combinada con Zn y Cu para mantener la DMO, que el calcio solo; pero ocurre
todo lo contrario en aquellas con un consumo adecuado de zinc (86). En general,
en los 137 pacientes con OI estudiados, los niveles de zinc en uña eran mayores
que en los sujetos sanos, esto puede deberse a la liberación de zinc del hueso,
se propone que la muestra de la uña podría utilizarse para monitorizar la OI (59).
El efecto de la suplementación en población joven y en OI no se conoce.
El Zn se encuentra en la carne roja, cordero, marisco, semillas, frutos secos,
lácteos, ave y alubias (41). Se recomienda la ingesta de 15 mg/día para los
españoles adultos jóvenes, pero se estima que la ingesta está por debajo del

80% de la IDR (58). Dosis muy altas a largo plazo pueden ser nocivos, por tanto,
la recomendación máxima diaria es de 40 mg (41,78). Se debe promover el
consumo de zinc para alcanzar las recomendaciones diarias, especialmente en
la OI, se deberían controlar los niveles séricos y en casos de deficiencia puede
que una moderada suplementación sea beneficiosa, a falta aún de evidencia al
respecto.
Cobre: Juega un papel fundamental en la reticulación de colágeno y elastina;
como cofactor de todas las enzimas antioxidantes, elimina los radicales libres
óseos causados por la activación de osteoclastos; y, además, un estudio in vitro
demostró que inhibe directamente la resorción osteoclástica (16,78). El cobre es
necesario para el desarrollo y mantenimiento óseo (76), y se sabe que su
deficiencia inhibe el crecimiento óseo y promueve cambios patológicos
característicos de la osteoporosis (113). En niños con bajos niveles séricos se ha
observado peso extremadamente bajo, osteoporosis y trastornos metafisiarios,
que se corrigieron tras la suplementación terapéutica (78). Varios estudios han
demostrado una alta correlación positiva entre las concentraciones plasmáticas
de Cu y la DMO en mujeres postmenopáusicas osteoporóticas, sugiriendo el
cobre plasmático como un útil indicador de la DMO en estas mujeres y que la
deficiencia o baja ingesta de cobre podría llevar a osteoporosis (76,116). Así lo ha
confirmado también un estudio americano con mujeres postmenopáusicas
donde ingestas <0.9 mg/día se asociaron con disminución de la DMO (86).
Además, otros estudios han encontrado una relación significativa entre los
niveles plasmáticos de cobre y la resorción ósea (114). Entre las mujeres con
osteoporosis temprana se detectaron niveles séricos de cobre significativamente
más bajos que en aquellas sin osteoporosis (76,80,116); sin embargo, otros no
encontraron esta diferencia significativa (16,84,85). No obstante, se necesitan
estudios adicionales para determinar la importancia del cobre en la osteoporosis.
Respecto al efecto de los suplementos, no hay muchos estudios. En un estudio
con mujeres sanas de 45-56 años suplementadas con 2 mg/día durante dos
años, se ha observado una menor pérdida de DMO del hueso trabecular
vertebral (117). En general, los resultados de los estudios no son concluyentes
respecto al efecto del cobre en el hueso, pero los estudios in vitro y en animales
son prometedores (81).

El cobre en la dieta está disponible en carnes, pescados, mariscos, nueces,
granos y cacao (41). Se aconseja una ingesta diaria de 1.1 mg en adultos jóvenes
(56), y parece que la ingesta en España está por debajo de las recomendaciones
(118). Por el contrario, el estadounidense promedio consume 1.1-1.4 mg al día, su
insuficiencia parece poco común en Norteamérica (41). A falta de evidencia en la
OI y en la población adulta joven, se debe educar a los pacientes con OI y
osteoporosis para que cubran con la dieta las necesidades dietéticas de cobre.
Manganeso: Además de estimular la síntesis de la matriz ósea, tiene un efecto
en la calcificación general, a través de la activación de la somatomedina, acelera
al crecimiento, al menos en parte (78). El Mn también es importante para la
integridad esquelética en los adultos, se ha informado que su deficiencia
prolongada produce anomalías esqueléticas, como la osteoporosis (85). Pero
existen pocos estudios que analizan su efecto en la salud ósea y su relación con
la osteoporosis. En un estudio con mujeres postmenopáusicas los niveles de Mn
sérico se han asociado directamente con la DMO e inversamente con el número
de fracturas. Sin embargo, estos hallazgos se deben confirmar con
investigaciones adicionales (78). En la literatura los niveles de Mn en la
osteoporosis no están definidos: los niveles encontrados en hombres mayores y
mujeres postmenopáusicas sanos o con osteoporosis fueron similares y
adecuados (16,85), pero otros estudios han encontrado niveles más bajos en la
osteoporosis (119). Estudios en ratas sugieren una pérdida ósea más lenta en
aquellas suplementadas con manganeso (78). Una suplementación combinada de
Ca, Zn, Mn (5 mg/día) y Cu durante 2 años en mujeres postmenopáusicas ha
provocado una menor pérdida ósea, en comparación con la suplementación
aislada de calcio (120).
Los cereales, nueces, piñas, frijoles, moluscos, chocolate negro, canela y té son
las fuentes dietéticas de manganeso (41). La IDR es de 1.8 mg para las mujeres
y 2.3 mg para los hombres españoles (56). Las dietas occidentales no
vegetarianas proporcionan 3-7 mg de manganeso al día y su ingesta excesiva
(>11 mg/día) puede tener efectos nocivos asociados con trastornos cognitivos
(41). A falta de evidencia de su efecto en la OI, parece prudente cumplir con la
IDR a partir de la dieta sin necesidad de suplementos.

Selenio: El selenio es fundamental para dar protección al hueso frente al daño
oxidativo (113), de forma indirecta actúa sobre el esqueleto mediante su acción
sobre el cartílago (74), y puede tener un efecto beneficioso en la homeostasis del
hueso (78). Su deficiencia afecta al tejido óseo (113), aumenta la resorción y
perjudica a la microarquitectura ósea (78,81). En ratas jóvenes deficientes se ha
observado osteopenia y retardo en el desarrollo, lo que podría deberse a una
alta activación de los osteoclastos en un bajo estado antioxidante (78). Existe un
limitado número de estudios que analizan el efecto del selenio en la salud ósea.
En un estudio clínico observacional (n=2 374), su nivel plasmático se ha
relacionado directamente con la DMO, e inversamente con la remodelación ósea
en mujeres postmenopáusicas sanas (121). Sin embargo, otros estudios también
con mujeres mayores han encontrado niveles de selenio similares entre aquellas
con osteoporosis o sin ella, no encontrando ninguna correlación significativa
entre el Se sérico y la masa ósea (85,113). Otro estudio con hombres mayores
asiático tampoco ha podido relacionar los niveles de selenio con la DMO (16). Por
otro lado, su ingesta se ha asociado inversamente con el riesgo de fractura de
cadera en un estudio con fumadores, no obstante, otros estudios no han podido
encontrar esta relación (81). Debido a los resultados variados encontrados, se
necesita más investigación para aclarar la importancia del selenio en la salud
ósea.
Este mineral está presente en la mayoría de los alimentos, pero son los frutos
secos, pescado, marisco, vísceras y carne las principales fuentes. La cantidad
de selenio en cereales y vegetales varía dependiendo del suelo en el que se
cultivan. Suelos europeos son relativamente pobres en Se, en comparación con
Estados Unidos, Canadá y China (121). En España la IDR es de 70 μg, y la
mayoría de la población supera el 90% de la recomendación (58). A falta de mayor
evidencia, parece prudente mantener su consumo a partir de alimentos ricos en
Se cumpliendo las recomendaciones.
Fósforo: El fósforo es un elemento esencial en la formación de hueso y, como
con el calcio, el hueso necesita un suministro adecuado de fósforo durante toda
la vida. Se requiere tanto Ca, como P para la mineralización, desarrollo y
mantenimiento del hueso: ambos regulan la formación de hueso y la inhibición
de la resorción ósea (55,76). El fósforo, por su parte, regula el metabolismo del

calcio (76). Un agotamiento de fosfato sérico provoca el deterioro de la
mineralización ósea y el compromiso de la función de los osteoblastos (55). Se ha
demostrado que en los hombres los niveles plasmáticos de P disminuyen
progresivamente a partir de los 21 años hasta los 85; en las mujeres los niveles
de fósforo declinan desde los 20 a los 45 años, pero a partir de 46, coincidiendo
con el inicio de la menopausia los niveles son más altos que en los hombres (122).
Existe poca evidencia de la influencia del consumo de fósforo en el riesgo de
osteoporosis en sujetos sanos (55). Un estudio no ha encontrado diferencias en
la concentración sérica de fósforo entre las mujeres postmenopáusicas sanas,
con osteopenia y osteoporosis (123). Sin embargo, muchos estudios han
demostrado que si el ratio de Ca:P es alta, el crecimiento del hueso no se
produce adecuadamente; concluyen que por lo menos deben consumirse 700
mg de fósforo diariamente (76).
Aunque el P es un componente importante del tejido óseo (48), entre los
investigadores, los efectos de su alta ingesta en parámetros óseos han sido
motivo de controversia. Muchos estudios indican que la ingesta elevada de
fósforo es perjudicial para la salud ósea en sujetos cuya ingesta de calcio es
deficiente (123). Aunque en los huesos hay una proporción constante de calcio y
fósforo, ésta proporción en la dieta varia en un amplio rango, un estudio no ha
detectado efectos sobre la absorción y la retención de cualquiera de los
minerales, o en la capacidad del hueso para mineralizar adecuadamente debido
a estas variaciones en la ingesta (55). Por el contrario, en un estudio coreano el
ratio Ca:P dietético se ha asociado positivamente con la DMO del cuello femoral
en hombres mayores de 50 años (p=0.041) (44). Igual que en otro estudio donde
han sugerido que las dietas con un ratio molar Ca:P <0,50, muy frecuente en la
dieta occidental, puede interferir con la homeostasis del metabolismo del calcio
y aumentar la resorción ósea, debido a un aumento de la PTH sérica y los niveles
de excreción urinaria de calcio (124). El aumento de la resorción ósea también se
ha encontrado en adolescentes con bajo ratio Ca:P (72). Sin embargo, las
alteraciones en el metabolismo del calcio y en la secreción de la hormona tiroidea
también se han observado en dietas bajas en calcio (55). Así mismo, en un estudio
donde la mayoría presentaba ingestas deficientes de calcio, se ha demostrado
que un aumento en la ingesta de fósforo está relacionada con mayores tasas de

fracturas (125). No obstante, existe una fuerte evidencia de que el consumo alto
de fósforo no tiene un impacto negativo en el balance de calcio en sujetos con
ingestas dietéticas adecuadas de calcio (123). Varios autores han demostrado
que, en sujetos con adecuado aporte de Ca, la alta ingesta de P está asociada
positivamente con el CMO, la DMO y el riesgo de osteoporosis en adultos
mayores de 20 años de edad (112,123). Según un estudio con población española,
una baja relación Ca:P de 0,7:1 no afecta a la absorción y equilibrio del calcio
(94). Aparte de todo lo mencionado previamente, Uribarri ha sugerido que un
excesivo consumo de fósforo, especialmente a partir de dietas ricas en alimentos
y carnes procesadas, puede interrumpir la regulación hormonal de P, Ca y
vitamina D, lo que contribuye al metabolismo mineral desordenado, la
calcificación vascular, insuficiencia renal, y pérdida de masa ósea, provocando
una DMO baja (126). Se cree también que el exceso de fósforo podría interferir en
la absorción de Fe, Cu y Zn, aunque es necesario investigar más en este sentido
(58). En cualquier caso, se requieren más estudios para determinar el impacto del
fósforo de la dieta en la salud ósea, particularmente el ácido fosfórico presente
en la cola (50).
El fósforo es un componente de los lácteos, carne, huevos, cereales y alimentos
procesados; el ácido fosfórico se encuentra en los refrescos tipo cola (50). La IDR
para la población joven en España es de 700 mg, y la ingesta media se encuentra
muy por encima de la recomendada (56). Los valores séricos de fósforo en sujetos
con OI son similares al resto de la población (39). La cada vez más alta ingesta
de fósforo en la dieta occidental, especialmente en relación con el consumo de
bebidas carbonatadas ha causado preocupación (55). Se ha reportado que
muchas personas siguen una dieta desproporcionadamente alta en fósforo en
comparación con el calcio (50), aunque otros estudios defienden que doblar la
ingesta de P no tiene efecto en el recambio óseo y que las bebidas carbonatadas
parecen tener un efecto insignificante en la excreción de calcio (55). Debido a la
variedad de los resultados, no parece conveniente promover más su consumo
(71), y se deben considerar estudios adicionales con parámetros más allá de la
salud ósea (123).
Potasio: El potasio es importante en la homeostasis del calcio, particularmente
en su conservación y excreción urinaria, y protege al cuerpo frente a la pérdida

ósea manteniendo el balance ácido-base (75,111). Varios estudios transversales
han asociado significativamente una mayor DMO con una ingesta más alta de
potasio en la dieta (55,111), la misma asociación positiva se observó entre mujeres
premenopáusicas (88), y en personas mayores (112,127). Sin embargo, un estudio
ha asociado la ingesta de potasio negativamente con el T-score de la cadera en
mujeres postmenopáusicas (111). Por otro lado, la ingesta alta o los suplementos
de potasio mejoran el balance del calcio y reducen a corto plazo la resorción
ósea, pero no hay estudios a largo plazo (42). La ingesta de potasio combinado
con Mg se ha relacionado con el estado mineral y menor riesgo de fracturas en
hombres y mujeres pre- y postmenopáusicas (75,83).
Un medio ácido puede tener un impacto negativo sobre el hueso (50). El esqueleto
actúa como un depósito de sales alcalinas para el adecuado mantenimiento de
la homeostasis ácido-base. Alimentos como el K y otros bicarbonatos pueden
disminuir la demanda de sales esqueléticos para conseguir equilibrar el ácido
generado a partir de ciertos alimentos, como la carne (55,87). Por lo tanto, han sido
estudiados por su efecto esquelético. El aumento de la acidez o la disminución
de bicarbonato en plasma puede estimular la resorción ósea directamente por
disolución ósea o indirectamente mediante la reducción del pH y la concentración
de bicarbonato de los osteoclastos (87). El bicarbonato puede mejorar la salud de
los huesos, disminuyendo el calcio urinario de 24h y tal vez mediante la
reducción del C-terminal telopéptido de entrecruzamiento del colágeno tipo I (50).
En mujeres postmenopáusicas la suplementación con bicarbonato de potasio
neutraliza el ácido endógeno, mejora el equilibrio del calcio, reduce la excreción
urinaria de calcio, disminuye la resorción, y aumenta la formación ósea, al menos
a corto plazo (55,87). En un ensayo controlado con mayores de 50 años la
suplementación de bicarbonato potásico (67.5 nmol/día) tuvo un efecto favorable
en la resorción ósea y la excreción de calcio, pero no el cloruro de potasio (128).
En ensayos que evalúan el efecto del citrato de potasio en la salud ósea los
resultados son variados. En mujeres postmenopáusicas sanas, los suplementos
de citrato de potasio durante dos años no han reducido el recambio óseo o
aumentado la DMO (129). Un ensayo reciente a doble ciego con mujeres mayores
con osteopenia, tras la terapia con citrato de potasio durante 1 año, ha
encontrado una disminución significativa de los marcadores de recambio óseo,

Tesis de Nerea Ibarra Azpeitia

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